Hair Transplant Advice Form

Prénom *
Nom *
Adresse
Postal code, ville
Pays
Email *
Téléphone
Fax
Genre :
Contact préféré :
Age:
Comment nous avez vous connu ?
Santé, maladie, prenez vous des médicaments spécifiques ?
Quand la chute de cheveux commença-t-elle ?
Il y avait-il / il y a-t-il de la perte de cheveux dans votre famille
(Mère, père, Grand-père paternel / maternel)
Prenez vous des médicaments pour vos cheveux?(Finasteride, Propecia, ou Proscar; Minoxidil, comme Rogaine, or any other resources)
Avez vous déjà subit une greffe capillaire? Si oui, où et par quel docteur / clinique ?
Quels sont vos souhaits en matière de résultat ?
Autres observations
Pour une estimation, nous avons besoin de diverses photos de vous, de bonne qualité, sous divers angles comme montré sur les images :
foto1 foto2 foto3 foto4 foto5 foto6
Types autorisés : .GIF/.JPG/.JPEG/.PNG
Image annexe #1
Image annexe #2
Image annexe #3
Image annexe #4
Image annexe #5
Image annexe #6

* Obligatoire